HERNIAS Y LUMBAGO

Hernias y lumbago

- ¡Doctor, me duele la espalda! Llevo ya unos años en los que no hay día que no me moleste. Unas veces me levanto bien, pero a medida que avanza el día noto como una carga que va a más y no sé ni como ponerme... Otros días me levanto como si me hubieran dado una paliza, con mucha rigidez y me cuesta hasta ponerme los calcetines...

Estas frases se pueden escuchar a diario en todas las consultas médicas.

- Vamos a hacer una radiografía y una resonancia, a ver que nos encontramos... Ya está, la resonancia revela una hernia discal y dos protrusiones, por eso tiene usted esos dolores. 

- Oh, no, una hernia de disco... Y ahora, ¿qué debo hacer, he de operarme, se acabó mi actividad física favorita?

Estas son algunas de las cuestiones que se plantean cuando recibimos la fatídica noticia de que nuestra columna vertebral ha comenzado a deteriorarse. Si bien es cierto que en muchas ocasiones una hernia discal puede ser un auténtico fastidio, no es menos cierto, que en un porcentaje de personas en la década de los 30, es frecuente encontrar protrusiones y/o hernias, que permanecen asíntomáticas. Esto quiere decir, que la hernia de disco en sí misma no tiene porqué convertirse en un obstáculo insalvable, para continuar llevando una vida normal e incluso realizar una actividad intensa. 

Entre dos segmentos vertebrales, encontramos un disco, una pieza de fibrocartílago cuya misión es repartir las presiones multidireccionales que se ejercen sobre nuestro eje central, denominado raquis o columna vertebral. Sin embargo, la capacidad de absorción del disco no es la misma para todo tipo de movimientos, siendo más vulnerable a los movimientos de cizallamiento, en los que a la presión axial se le asocia un movimiento de torsión.

El disco está compuesto por un núcleo pulposo y un anillo fibroso, con disposición concéntrica alrededor del núcleo. En la protrusión el núcleo impronta en el anillo, pero no llega a rebosarlo por completo. La hernia suele ser un estadío más y el núcleo progresa incluso hasta alcanzar la raíz o romper el ligamento vertebral común posterior. Esto nos lleva a distinguir varios tipos de hernias, que van a presentar sintomatología diversa y una mayor o menor afectación motora. Si bien, en la práctica hay pacientes que con protrusiones leves se encuentran significativamente peor, que otros con lesiones de más entidad.

Las hernias pueden clasificarse como: subligamentarias, transligamentarias, excluidas, calcificadas e incluso asociadas a un nódulo disco-osteofítico. Todas ellas tienen un pronóstico diferente y en un gran porcentaje, con el tratamiento conservador adecuado y unos buenos hábitos de vida saludables, en gran medida se evita recurrir a la cirugía.

La mayoría de las hernias, que recordemos suele ser una patología del movimiento, que se generan en esfuerzos importantes y cuando los discos tienen una buena cantidad de hidratación, por lo que como veíamos es una lesión de edades tempranas, ya que el envejecimiento, deshidrata los discos y limita la amplitud de movimiento intervertebral, por lo que alcanzar el límite de resistencia a las presiones, se antoja más complicado.

Muchas de estas hernias se suceden tras un movimiento concreto, al que le sigue un episodio de lumbago. En muchos casos, la persona se queda doblada, literalmente, y es imposible mantener la posición bípeda. Cuando el proceso agudo se revierte, en muchos casos ya se ha producido la lesión en la estructura y con el tiempo va degenerando más rápidamente. 

La terapia manual es recomendable para restituir el movimiento fisiológico de la columna. Una alteración en un segmento fijado con una contracción antiálgica defensiva, provoca que aparezcan hipermovilidades compensatorias en las vértebras adyacentes, lo que contribuye a aumentar las tensiones en esos segmentos y posibilita la aparición de nuevos episodios. Se trata por tanto de restablecer un movimiento mecánico normal, que distribuya las presiones entre todos los componentes vertebrales. Las técnicas aplicadas con las camillas de flexión distracción, son la opción más efectiva para recuperar las hernias discales, mantener y mejorar la movilidad y asegurar la hidratación de los discos.

Como siempre, la cirugía debería ser el último recurso, una vez agotadas las vías conservadoras; pero recordar, que el tratamiento farmacológico no puede ser la solución, ya que no elimina el problema, simplemente lo enmascara, apagamos la alarma, pero el fuego sigue quemando nuestra columna...  

BURSITIS TROCANTÉREA Y CADERA EN RESORTE

La bursistis es la inflamación de la bursa de tejido conectivo que rodea a una articulación. Puede ser provocada por artritis, infecciones, traumatismos y ejercicio excesivo. Es característico el dolor intenso en la región afectada que se ve agravado con el movimiento.

En la región del trocánter mayor, prominencia ósea del tercio proximal del fémur, tenemos una de las bolsas serosas que más frecuentemente entran en conflicto mecánico. Su inflamación puede atender a diversas causas, como un traumatismo, una cirugía de cadera e incluso una dismetría en la longitud de los dos miembros inferiores. A estos factores, podemos añadir el uso de calzado inadecuado, la sobrecarga por el ejercicio físico o pequeños traumatismos de repetición, por la ejecución de alguna tarea habitual.

Es característico el aumento de sensibilidad en la región trocantérea, simplemente a la palpación. El dolor aumenta cuando nos colocamos en decúbito lateral, descargando el peso del cuerpo sobre el trocánter afecto y es típico que se irradie a lo largo del fémur, en sentido distal hasta la rodilla y con menos frecuencia al tobillo. En ocasiones las molestias ascienden hacia la nalga. 

Los primeros pasos al pasar desde la sedestación o tras un tiempo de reposo, aumentan las molestias,; que se reducen cuando los tejidos blandos mejoran su viscoelasticidad con el aumento de la temperatura local. Si la actividad se prolonga en el tiempo, es probable que los tejidos tiendan a inflamarse y aumenten las molestias, que se agravan en cuanto los tejidos pierden temperatura y su capacidad viscolástica se reduce. También es típico que el dolor aumente durante la noche y dificulte el descanso nocturno.

Conviene descartar la existencia de depósitos calcáreos alrededor del hueso, que harían más fácil que se produzcan recidivas. El roce de los tejidos blandos de la zona, fundamentalmente el tensor de la fascia lata (TFL), puede que genere una tendinopatía del músculo en cuestión y llegando a producirse la denominada cadera en resorte.

Una de las complicaciones típicas, es la tendencia a cronificarse sin un adecuado tratamiento y las alteraciones del sueño, recordar que es típico el aumento de dolor nocturno.

Los AINES se suelen prescribir para disminuir la inflamación y el dolor. Pero no suelen ser muy efectivos y en cualquier caso, no se dirigen a la causa, si no que tapan el síntoma. Además pueden causar complicaciones gástricas, renales y hepáticas en determinados pacientes. La inyección de un anestésico local con corticoides es una práctica muy extendida, con un efecto más duradero, pero con la posibilidad de debilitar los tendones de la zona y que aumente el riesgo de rotura.

La cronificación de la lesión, puede llevar a que los tejidos de la región de la cadera se fibrosen y reduzcan su elasticidad y capacidad de deslizamiento. Esto en ocasiones conduce a una lesión que se conoce como cadera en resorte.

Lo más común es que sea el TFL, el que roce sobre la prominencia ósea del trocanter. Esa fricción lleva a una inflamación de la bursa y a los cambios mencionados en las características estructurales del tendón. Se entra por tanto en un círculo vicioso que puede perpetuar la lesión. Es común sentir un chasquido y la limitación del movimiento en flexoextensión de cadera.

En otras ocasiones la cadera en resorte se produce por la fricción del psoas-ilíaco, en la eminencia iliopectínea o por un desgarro del fibrocartílago que rodea al acetábulo, lugar en el que se articula la cabeza del fémur y conforma la articulación coxofemoral.

La fricción de la banda iliotibial se pone de manifiesto con aducción de cadera y rotación externa e interna, que produce un resalte del tendón al pasar por encima del trocanter.

Si la cadera en resorte tiene un origen en le fricción del psoas, se evidencia llevando el miembro inferior en extensión, desde una posición de flexión, en bipedestación. Los resaltes de fibrocartílago son una complicación mayor, ya que significa que existe una afectación intraarticular. Normalmente se reduce la rotación interna, duele en el interior de la zona inguinal, se puede escuchar un chasquido y en estados avanzados que aparezca un acortamiento de la pierna. En este caso, ya nos encontraríamos con una coxaartrosis, con peor pronóstico.

En ocasiones la cadera en resorte no es dolorosa, simplemente se nota ese resalte y no limita los movimientos. Para evitar que los signos empeoren, la terapia física, con estiramientos de los músculos que acceden a la pelvis, es el tratamiento más recomendable para mejorar la movilidad y disminuir las molestias. Los estiramientos se deben destinar a los aductores y abductores, flexores, extensores, y rotadores de la cadera.

La cirugía, está indicada en los casos en los que el dolor y la impotencia funcional, impidan el desarrollo de las actividades de la vida diaria. 

LUXACIONES DE HOMBRO

La luxación es la pérdida de congruencia articular entre dos extremos óseos, que se encuentran ligados entre sí mediante los elementos de sostén. Estos pueden ser pasivos, como los ligamentos, refuerzos del cartílago y la cápsula articular, o activos, como los tendones y músculos que permiten los movimientos y la estabilización de las superficies articulares. Por tanto, la luxación es la separación o distensión, no fisiológica, de los elementos en contacto. 

Atendiendo a la magnitud de esa distensión, podemos encontrar diferentes grados, cada uno de ellos con más o menos gravedad, en función de las estructuras implicadas. Si la distensión es leve, puede que únicamente afecte a la unión ligamentosa, o puede que sólo se afecten los elementos activos de refuerzo, músculos y tendones, que se espasmarán rápidamente para evitar una lesión más grave. Ese espasmo defensivo es tan fuerte en ocasiones, que puede llegar a producirse incluso una rotura de fibras. 

Sin embargo, si el músculo y tendón no son capaces de mantener el límite fisiológico, se pueden ver afectados los elementos pasivos de sostén y tendríamos un esguince, si afecta a los ligamentos o una rotura de la cápsula, con extravasación de líquido sinovial y complicaciones mayores. En ocasiones también pueden verse dañados los propios extremos óseos, con pequeñas fracturas por arrancamiento. 

Si nos centramos en el complejo articular del hombro, la luxación más frecuente es la de la articulación glenohumeral, formada por la cabeza del húmero y la glenoides de la escápula. Cabe recordar que la congruencia de esta articulación es poco estable, con una superficie articular de poco contacto, sujeta por una gran cantidad de tejidos blandos, poco refuerzo capsular y una complejidad de movimientos, que hacen que sea necesario un perfecto equilibrio funcional de toda la musculatura. Esta característica biomecánica propicia que la amplitud de movimientos sea muy grande, pero expone a la articulación a padecer un amplio abanico de lesiones. 

Las luxaciones del hombro se pueden producir en varias posiciones, en las que la cabeza del húmero, perderá su contacto fisiológico con la escápula. Las más frecuentes son las anteriores, inducidas por una fuerza en rotación externa o abducción horizontal o bien, por un traumatismo directo posterior sobre el húmero o postero lateral sobre el hombro. La cabeza del húmero se desplazará hacia varias posiciones y con frecuencia aparecen lesiones en la cápsula anterior y el rodete glenoideo, lesión de Bankart. Si se acompaña de fractura posterior de la cabeza humeral, nos encontramos con la lesión de Hill-Sachs. 

La pérdida de más del 20% del diámetro del reborde glenoideo, predispone a la temida inestabilidad del hombro. Cuando esto sucede, la indicación de tratamiento quirúrgico que suture el rodete glenoideo, suele ser la elección más acertada, para evitar recidivas, que harán que cada vez la inestabilidad sea mayor y el hombro se luxe cada vez con mayor frecuencia y ante movimientos de poca amplitud. 

La luxación completa suele ir acompañada de una deformidad en el hombro, en el que se ve una pérdida del contorno del deltoides, con una depresión en el músculo. Ante la presencia de una luxación, lo más recomendable es inmovilizar con un cabestrillo y trasladar al accidentado al servicio de urgencias. La reducción requiere de un conocimiento adecuado y no está exenta de problemas, ya que con frecuencia se asocian lesiones vasculares o nerviosas, que pueden agravar aún más el cuadro clínico.

Un primer episodio de luxación, si no ha sido muy grave, lo normal es que se pueda recuperar en unas pocas semanas, después de un periodo de inmovilización, en el que se produzca la cicatrización de los tejidos. Acto seguido se deben iniciar los ejercicios de rehabilitación para fortalecer el hombro, recuperar el rango de movimiento normal y lo que es muy importante, que a nivel propioceptivo, todos los tejidos recuperen su capacidad de alerta, para proteger los elementos articulares si se vuelven a ver sometidos a tensiones por sorpresa. 

Si el tratamiento conservador fracasa, queda la posibilidad de recurrir a la cirugía. En la actualidad, se hace por artroscopia y los tiempos de recuperación se han acortado bastante, al ser menos invasiva que la cirugía clásica.

BÍCEPS, LESIONES POR SOBRECARGA.

Uno de los ejercicios estrella en las salas de musculación es el “Curl de biceps”. Junto con unos pectorales poderosos, todo practicante de “las pesas”, sueña con tener unos brazos que no tengan cabida en sus camisetas.

El curl de biceps es un ejercicio analítico, en el que se realiza un movimiento de flexo-extensión del codo, aproximando el antebrazo hacia el brazo. El ejercicio cuenta con una serie de variantes, unas que tienen en cuenta la anatomía de los músculos que participan en la ejecución del ejercicio y otras propias de la metodología del entrenamiento, en función de los objetivos a conseguir. Así pues, podemos realizar agarres desde una posición neutra del antebrazo, hasta la pronación y supinación, lo que hará que incidamos en diferentes músculos, además del biceps. De entre los motores implicados, los más importantes son: braquial anterior, supinador largo, coracobraquial, aparato extensor del carpo y deltoides anterior. Hay que recordar que la implicación mayor de unos y otros músculos se va a deber fundamentalmente a la posición de la muñeca en la ejecución.

El biceps, suele lesionarse por sobrecarga, en ocasiones por una progresión inadecuada y otras por exceso de peso en el ejercicio. El posicionamiento de la articulación del hombro a la hora de realizar el movimiento también va a influir en la aparición de lesiones al verse alterada la estabilidad de las cadenas musculares en relación. Todo esto hará que se vean afectadas dos partes fundamentalmente en el músculo, la unión miotendinosa y la inserción. 

Lo más frecuente es que se rompa el tendón de la porción larga del biceps, en la inserción proximal, en muchos casos por la fricción mantenida de este en la corredera bicipital, lugar por el que desciende. Esa fricción predispone a un proceso inflamatorio y por lo tanto a ocupar mayor  espacio en la cavidad, lo que a su vez aumenta la fricción, la inflamación y el dolor, entrando en un círculo vicioso, en ocasiones de difícil solución. Esto produce un cambio en las propiedades tisulares del tendón y pueden conducir a su rotura espontánea, por una solicitación brusca, por una contracción enérgica o debida al stress por repetición.

Cuando la rotura se produce, se suele ver una retracción del tejido, formándose una depresión en la parte proximal y un bulto en la parte distal. Se acompaña de impotencia funcional y requiere de tratamiento quirúrgico. 

Las lesiones que afectan a la fibra muscular, tienen mejor pronóstico. El cese de la actividad, una buena recuperación funcional y elongar el músculo hasta su longitud fisiológica ha de ser prioritaro para evitar recidivas. Correcta ejecución, control de las cargas y estiramientos musculares, son la medicina que nuestros biceps necesitan.

LESIONES DEL JALÓN DORSAL

Continuamos este número con las lesiones derivadas de la incorrecta ejecución de los ejercicios más comunes en las salas de musculación. En este número nos toca hablar de otro de los ejercicios que más vemos realizar en las salas, el “jalón” para la musculatura dorsal.

El ejercicio en si mismo es de fácil ejecución. Sentado en la vertical de una polea, normalmente sin apoyo de la espalda, debemos aproximar hacia el tronco, una barra o similar, al tiempo que elevamos una carga. A partir de ahí, surgen una serie de variantes que enriquecen las posibilidades de trabajo muscular de la región dorsal. Se puede modificar el agarre, aumentando o disminuyendo la separación de las manos, colocar los antebrazos en pronación, supinación o posición neutra, variar el elemento de agarre y también la posición de nuestro tronco. 

Todas estas alternativas posibilitan un trabajo más rico de la musculatura de la espalda y permiten un trabajo muscular más analítico cuando se precisa. Si bien, el ejercicio, sin aditivos, se describe para el trabajo del músculo dorsal ancho, junto a este motor se incluye la participación importante del redondo mayor, el biceps, las porciones media e inferior del trapecio, romboides, supinador largo, braquial anterior y en menor medida el pectoral mayor.

Que participen unos u otros músculos depende del tipo de agarre que realicemos y de lo más importante, la colocación del tronco, su disposición más o menos vertical.

Como en todo ejercicio en el que se trabaje con cargas y en el que se deba tener un control postural, por carecer de apoyo para la zona del raquis, es imperativo que el abdomen, la contracción consciente y la respiración, se conjuguen para la correcta ejecución.

La musculatura de la región dorsal del tronco, normalmente tiene un tono menor que la del mismo nivel en la parte anterior, los pectorales y su cadena cinética del miembro superior, que incluye a los hipertonificados biceps braquiales. Al contrario pasa si descendemos hacia el abdomen, donde nos encontramos unos músculos abdominales frecuentemente hipotónicos con unos antagonistas hipersolicitados, acortados y en muchos casos dolorosos. Como resultado tenemos un cruce de tensiones que explicaría muchas de las molestias y lesiones que se presentan en la región torácica y lumbar, aunque la causa sea diferente en cada caso.

Si tenemos en cuenta esto, antes de realizar el ejercicio habría que revisar la posición correcta de la columna. El abdomen tiene que permanecer con una contracción isométrica, evitando que la zona lumbar tienda a la hiperlordosis, ya que esta posición se acentuará cuando traccionemos de la carga. Una manera de evitar esto es retroceder la posición del tronco, de manera que los hombros queden retrasados, en la vertical, respecto a la posición de la pelvis. Pero ojo, eso ha de hacerse sin extender el tronco, sin aumentar la lordosis fisiológica lumbar, porque de lo contrario se producirá una mayor contracción de los erectores espinales de la zona y esto inhibiría la acción de la musculatura abdominal, fundamentalmente del transverso, que recordemos se trata de nuestra faja natural. Si por el contrario se contrae inicialmente el abdomen, se lleva el tronco a posterior, aquel ya trabaja en excéntrico y si le añadimos una espiración a la vez que efectuamos el movimiento, incluiremos la participación del transverso del abdomen, lo que garantizará una ejecución segura y muy efectiva del ejercicio. Esto hará que la transferencia a las actividades cotidianas sea más eficaz, que es lo que en definitiva persiguen las tan en boga, tendencias actuales del entrenamiento funcional.

Una de las preguntas más habituales en las salas de musculación sobre este ejercicio, ronda en torno a la ejecución “tras nuca” o “al pecho”. Si bien no existen contraindicaciones absolutas a la hora de realizar una u otra variante, hay que saber que la implicación muscular es prácticamente igual, con una pequeña diferencia en las fibras del dorsal ancho que participan y que es inapreciable para la mayoría de los humanos.

Sin embargo, los posibles riesgos o las tensiones a las que sometemos a ciertas estructuras, al hacer el ejercicio tras nuca, justifican que la elección sea el jalón al pecho. Al realizarlo tras nuca, la cabeza tiende a realizar o una flexión o una proyección anterior. En el primer caso, el aumento de la flexión pone en relieve las vértebras C7 y T1 y ya se ha descrito algún accidente en el que la barra ha golpeado contra dichas estructuras óseas y ha producido alguna fractura de los procesos espinosos. 

No poniéndonos tan trágicos, la posición protruida de la cabeza genera una tensión en la musculatura precervical y en las estructuras articulares, a la vez hace que se modifique la alineación del raquis e influya sobre las regiones toraco-lumbares. También cambia el patrón respiratorio y la eficacia de la musculatura abdominal como protectora para la buena salud de nuestra espalda.

Es interesante señalar la importancia de insistir un poco más en los ejercicios destinados a la región dorsal, puesto que desde un punto de vista biomecánico y fisiológico, son músculos más debilitados e hipotónicos que los de la parte anterior, pero fundamentales para un correcto equilibrio postural. Y como siempre, no nos olvidemos de finalizar con una adecuada rutina de estiramientos musculares para mantener en un estado óptimo a esos trabajadores infatigables...

AUTOR: Mª Mar García Valverde.

LESIONES EN CICLO INDOOR

La bicicleta en sus diversas modalidades, se ha utilizado desde tiempo atrás, como un método eficaz para la puesta en forma y la rehabilitación de lesiones, tanto de índole cardiovascular, como de los problemas derivados del aparato locomotor.

Sin embargo, como toda actividad, debe realizarse con unos mínimos conocimientos, para asegurarnos que obtendremos los beneficios perseguidos y evitaremos lesionarnos. Un ejercicio, a priori tan simple, como dar pedales sobre una bici estática, esconde muchos misterios...

Lo primero a tener en cuenta es la posición a adoptar sobre la bici. Dependiendo de cada fabricante, los distintos modelos de bicicleta cuentan con diversas posibilidades de ajuste, para adaptar la montura a las dimensiones de cada practicante. Sobra decir, que cuantas más regulaciones permita la bici, mejor se podrá adaptar a las medidas concretas de cada uno. No nos vamos a extender en la posición correcta, pero hay que saber que no basta únicamente con poder modificar la altura del sillín, sino que se deben realizar ajustes más precisos, que evitarán excesos de tensión en diferentes partes del cuerpo.

Las lesiones que pueden aparecer afectarán por un lado a los elementos corporales de contacto; para llevar a cabo el pedaleo, nuestro cuerpo contacta con la bicicleta, formando un trípode de sustentación, cuyas dimensiones se van a ir modificando, en función de la posición en la que pedaleemos. Los puntos de apoyo van a ser las manos, los pies y la zona pelviperineal (esta a su vez forma un trípode de apoyo, constituido por los isquiones y el periné).

Pues bien, en estas zonas de apoyo, podemos encontrarnos con la aparición de un gran número de lesiones si no tenemos en cuenta la adecuada posición. Cuando se pedalea sentado, el peso se ha de repartir entre las manos y la pelvis, aquellas han de hacer un agarre firme, pero no muy rígido y los brazos se deben mantener en ligera flexión de codos con los hombros relajados. 

Si cargamos excesivo peso sobre las manos y tendemos a llevarlas en una posición de excesiva extensión, cosa más frecuente de lo que parece, se corre el riesgo de padecer lesiones del túnel carpiano y la aparición de parestésias u hormigueo en manos y muñecas. Las personas que hacen uso intensivo del ratón y teclado en su jornada laboral, han de tener en cuenta esto, pues puede agravar los problemas derivados de la actividad profesional.

Mantener los codos excesivamente extendidos, es difícil que provoque lesiones en sí mismo; sin embargo esa posición tiene un efecto directo sobre los hombros, la cintura escapular y el raquis cervical. Si los codos están rígidos, los hombros se elevan y la cabeza parece como si se escondiera entre ellos. Eso genera una gran tensión en los trapecios y hace que ascienda el húmero respecto a la cavidad glenoidea de la escápula disminuyendo el espacio subacromial. Los trapecios que ya de por sí se encuentran hipersolicitados, los cargamos de trabajo extra, por lo que es fácil que aparezcan dolores musculares o se desarrollen trigger points miofasciales, que a su vez pueden dar dolor proyectado e incluso cefaleas de origen tensional. El espacio subacromial disminuido, es la situación perfecta para que se produzcan los temidos atrapamientos del tendón del supraespinoso, que da pie a las famosas lesiones del manguito rotador.

Todo esto afecta directamente a la columna cervical, a través de las conexiones musculares entre esta y la cintura escapular. Se produce una proyección de la cabeza hacia delante, que aumentará la tensión de la musculatura suboccipital, a su vez la tensión se transmitirá a la unión cervico-dorsal, punto de conflicto para lesiones de hipomovilidad y de la primera costilla. Es una zona de conflicto vascular muy importante y de gran relación y repercusión con lesiones de los miembros superiores. 

Por todo ello, debemos hacer hincapié en el estiramiento de la columna cervical: trapecios, escalenos y angular de la escápula. Tonificar específicamente la musculatura dorsal y los aproximadores de la escápula y muy importante, estirar los pectorales, biceps y extenso-supinadores.

La posición de pedaleo sentado, aun manteniendo una adecuado alineamiento, induce a la existencia de una cifosis a nivel torácico. Para que esa curvatura sea armónica, es importante regular la distancia sillín-manillar y la altura de ambos. Aquí el mayor problema deriva de la hipertonía de la cadena antero-interna de tronco y brazos. Los pectorales y el bíceps se encuentran en una posición de acortamiento y esto inhibe la tensión de los músculos posteriores y favorece la postura cifótica aun cuando se ha cesado con la actividad. Hay que tener presente, que la mayoría de los problemas de la región torácica, tienen un origen anterior, en los pectorales, biceps y diafragma.

El diafragma nos enlaza con uno de los aspectos más deficitarios de la práctica del ciclo indoor. La musculatura abdominal, es la gran perjudicada en esta actividad. El abdomen de por sí, lo forman un conjunto de músculos hipotónicos, que han de ser tonificados de forma expresa. Pocas actividades diarias, requieren de un trabajo abdominal, no consciente y sin embargo su tono y fuerza son fundamentales para la correcta salud de nuestra espalda. La posición de sedestación, con traslado del centro de gravedad hacia anterior, favorece que se desplace el paquete visceral y distiende el transverso del abdomen, esto repercute en la musculatura lumbar, facilitando su “debilitamiento” o mejor, haciendo que trabaje en una posición biomecánicamente desfavorable. Hay que recordar que las curvas raquídeas están para dotar de resistencia a la columna y evitar el exceso de tensión, repartiendo las cargas. Es por tanto fundamental, realizar ejercicios de fortalecimiento abdominal específico al finalizar la sesión. 

Las lesiones más típicas en los MM.II, las partes móviles de nuestra actividad, se centran en los problemas musculares, frecuentemente por no estirar tras la sesión o no hacerlo lo suficiente. Las rodillas son las articulaciones más comprometidas. Si pedaleamos desde una posición errónea, el tendón cuadricipital y rotuliano, estarán sometidos a una elevada tensión y favorecerá la fricción de la rótula, con lo que se agravarán los problemas de cartílago en la rodilla, apareciendo o agravando las frecuentes condromalacias rotulianas.

Es por tanto imprescindible, prestar atención a la posición, la técnica de pedaleo, tonificar los músculos menos implicados y estirar concienzudamente al finalizar la sesión...

AUTOR: Mª Mar García Valverde.

ESGUINCES Y DESGARROS

Es muy común en los practicantes de actividad física o deporte sufrir lesiones por elongación. Cuando esto ocurre hay dos estructuras que son lesionadas con más frecuencia. Los ligamentos y los músculos.

Los ligamentos son estructuras fibrosas que se encargan de mantener la estabilidad de la articulación, uniendo los dos extremos de esta. Son resistentes y poco extensibles, sin capacidad contráctil. Aseguran la congruencia articular y son un refuerzo de las cápsulas. La lesión de elongación de un ligamento más allá de su límite fisiológico se conoce con el nombre de esguince.

Los músculos son estructuras con capacidad contráctil propia, que se insertan mediante tendones al hueso. Ponen en relación dos articulaciones y aunque también poseen una importante función estabilizadora, es más relevante su acción motora, ya que posibilitan el movimiento de las palancas óseas. Se lesionan si se estiran excesivamente y lo suelen hacer en la unión miotendinosa. Esa lesión se denomina desgarro o rotura fibrilar.

Los esguinces suelen ser lesiones de tipo traumático que pueden producirse en cualquier edad. En los niños en edad de crecimiento, la fisis del hueso es la parte débil, por lo que las lesiones se producen más en esa zona del hueso, ya que por otro lado se cuenta con mucha laxitud ligamentosa.

Los desgarros, aunque también se pueden producir con cualquier edad, son frecuentes en las etapas de crecimiento, puesto que el tejido conectivo crece de manera más lenta que el tejido óseo, por lo que se encuentra un tanto tenso ya en posición relajada y un movimiento explosivo o llevado al límite de la amplitud articular puede lesionar las fibras musculares. En adultos mayores también se da con cierta frecuencia debido a la pérdida de colágeno, por lo que el tejido se vuelve menos extensible.

En el esguince, el mecanismo lesional siempre es un movimiento que fuerza los límites de la articulación. A veces va acompañado de un chasquido o crujido dependiendo de las estructuras que se vean afectadas. A continuación le siguen, hinchazón, tumefacción, dolor y más o menos impotencia funcional. La equimosis aparece en torno a las 24-48 horas, posteriores al traumatismo. Ni la inflamación repentina, ni la magnitud del dolor pueden ser signos de la gravedad de la lesión. Hay esguinces que aparentemente no son muy graves y el alcance reviste mayor gravedad posterior. Se clasifican en tres grados:

Grado 1: Elongación y/o pequeña rotura de algunas de sus fibras, pero sin que la articulación se note inestable al someterla a estrés. Tratamiento precoz y poca inmovilización.

Grado 2: Mayor número de fibras lesionadas y rotas. Existe inestabilidad evidenciada por las maniobras de estrés articular. Inmovilización evitando la atrofia, pero protegiendo la integridad articular.

Grado 3: Rotura completa. Inestabilidad. Tras la inmovilización y cicatrización se debe valorar la estabilidad de la articulación y repararse quirúrgicamente, si fuera necesario.

Los desgarros o rupturas musculares se deben a estiramientos bruscos del músculo, aunque en ocasiones aparecen tras una contracción muy brusca de este. Si la magnitud del desgarro es importante en ocasiones se acompañan de un sonido característico. Los que no son muy importantes a veces pasan inadvertidos en las primeras horas, porque el músculo se encuentre caliente y mantenga un estado de mayor viscoelasticidad. Al igual que en las lesiones ligamentosas, según el número de fibras afectadas se habla de diferente gravedad. Cuando la lesión afecta a pocas fibras el tratamiento es conservador, procurando que se produzca una buena reorganización de las fibras. Si la rotura es completa y se produce una solución de continuidad en el músculo o tendón, deberá ser suturado mediante intervención quirúrgica. El problema de las lesiones musculares es que si no se tratan adecuadamente, se mantiene un acortamiento y se pierde extensibilidad en  la zona lesionada, por lo que se pueden producir recidivas. Además al suturar, se tienen que superponer ligeramente los extremos rotos, por lo que ya se parte de un estado de acortamiento mayor y deberá insistirse mucho en recuperar la extensibilidad completa. Muy relevante en caso de las extremidades, para evitar descompensaciones a posteriori.

En ambos casos, tanto si se lesiona un ligamento, como músculo o tendón; es posible que se pueda llegar a una rotura ósea por arrancamiento. Para el diagnóstico de esta afección hay que recurrir al estudio radiológico para confirmar las sospechas.

Las complicaciones de estas lesiones, no poco frecuentes por no tratarse adecuadamente en demasiadas ocasiones, pueden llegar a la cronificación de la inestabilidad articular y en casos más graves a la aparición de un síndrome compartimental, del que hablaremos en el próximo número.

Es por tanto muy importante que se traten adecuadamente desde el principio, aunque parezcan de poca importancia. Para evitarlas se aconseja mantener las propiedades del musculo: contractilidad y elasticidad; para ello se debe trabajar la fuerza y la flexibilidad. Con el trabajo de fuerza muscular también se beneficia el sistema cápsulo-ligamentoso, porque mejora la estabilidad activa de la articulación por las inserciones musculares periarticulares. La flexibilidad permite aumentar la capacidad de estiramiento del músculo y que sea capaz de recuperar su longitud original. A su vez, una mayor elasticidad en el músculo permite que se mejore la fuerza, ya que un músculo es capaz de generar mayor fuerza y de forma más rápida si puede elongarse más allá del 120% de su longitud inicial.

AUTOR: Mª Mar García Valverde

PERIOSTITIS TIBIAL

La periostitis tibial es una lesión inflamatoria que afecta a la tibia, hueso medial de la pierna. La inflamación se produce en el periostio, membrana más superficial del hueso, al que cubre, excepto en las zonas de inserción de tendones y ligamentos. El periostio es muy rico en vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas, lo que le convierte en un tejido muy sensible. 

La periostitis se puede presentar anterior o posterior, siendo la primera la más frecuente de las manifestaciones. 

Las causas son variadas. Su aparición, puede deberse a: 

- Las tracciones repetidas de las inserciones musculares que rodean a la tibia. Es muy frecuente que la padezcan los corredores de fondo y saltadores. 

- Los microtraumatismos de repetición, que se transmiten a lo largo de la diáfisis del hueso, generan un efecto vibracional que empeora el cuadro. Los impactos directos sobre la superficie, aún de pequeña magnitud, además de generar un gran dolor, hacen que se pueda mantener en el tiempo. 

- Descompensaciones musculares entre el aparato flexor y extensor de la pierna. Musculatura tibial y triceps sural.

- Desalineaciones de la estructura ósea, ya sea a nivel del pie, tobillo, rodilla o cadera, por  disfunciones en la articulación subastragalina, pie cavo, genu varo y coxa vara. Las dismetrias también pueden jugar un papel importante.

Respecto a la actividad físico-deportiva, un exceso de volumen durante el entrenamiento, la carrera por superficies demasiado duras, el uso de calzado con deficiente amortiguación o no adaptado a las peculiaridades biomecánicas del corredor, pueden ser la causa directa de su aparición o un factor importante en la prevalencia de la misma. La técnica incorrecta también juega un papel determinante, tanto en la aparición como en la perpetuación de la lesión.

Los primeros síntomas aparecen como un aumento de la sensibilidad a la palpación por todo el vértice interno de la tibia, inicialmente más acusado en el tercio distal de la superficie ósea. Prosigue con un aumento de la sensación álgica al comienzo de la carrera, que mejora pasados unos minutos, por el aumento de la viscoelasticidad local, de los tejidos implicados. Con el paso del tiempo y si no se pone remedio, el dolor puede hacer casi imposible la práctica del ejercicio físico. En casos extremos de periostitis, no tratadas y mantenidas durante largo tiempo, se puede afectar la cortical ósea, de forma que puede darse una solución de continuidad y producirse una fractura por estrés.

Aunque llegar a ese extremo no es frecuente, la lesión es muy molesta y difícil de corregir una vez que se instaura, por lo que la prevención es muy importante, para evitar sufrimientos posteriores.

Cuidar el calzado y la superficie por la que se corre, son los pilares básicos de la prevención, en este caso. Los estiramientos musculares del miembro inferior y de la musculatura tibial de forma específica, han de ser de obligado cumplimiento, sobre todo al final del entreno. El masaje, mediante una técnica de deslizamiento longitudinal, a lo largo del borde interno de la tibia, aunque doloroso produce una inhibición de los receptores sensitivos y disminuye la tensión de las inserciones de los tejidos blandos, relajándose de forma indirecta la membrana interósea, que une tibia y peroné.

El criomasaje, con frío local a lo largo del hueso, o la aplicación de hielo durante un máximo de 15 minutos también resultan efectivos después de la actividad. El frío posee un efecto analgésico, lo que hace que disminuya la sensación dolorosa, pero también posee un efecto antiinflamatorio, por lo que evita que la lesión se complique.

El uso de las medias de compresión, actualmente muy en boga, junto con la utilización de material ortésico o el uso de un vendaje funcional que rodee la zona afecta, disminuye los síntomas, ya que reducen la tracción y las vibraciones que afectan a la superficie tibial.

La aplicación de antiinflamatorios locales también puede ser un coadyuvante para que mejore la lesión. En ocasiones el tratamiento médico puede incluir la infiltración con un corticoesteroide o algún tipo de analgésico en la zona. En algunos casos se usan medicamentos homeopáticos, que disminuyen los efectos secundarios, asociados a los primeros.

El tratamiento quirúrgico es poco frecuente, pero hay casos en los que se acaba recurriendo al mismo. 

El tratamiento fisioterápico puede incluir desde la utilización de todo tipo de medios físicos, como: electroterapia de tipo analgésico, magnetoterapia, tecarterapia,... Y las técnicas propias de la terapia manual, ya sea en forma de manipulaciones estructurales, estiramientos o técnicas posturales. Un estudio personalizado de cada caso ha de llevar a descubrir la causa primaria, para poner fin a la lesión y evitar su reaparición. No podemos quedarnos únicamente en un tratamiento sintomático, si no que es necesario llegar al origen del problema. 

El trabajo conjunto con el preparador físico, destinado a que mejore la técnica también puede ser de vital importancia. Pero recordar que es mejor la prevención, que el tratamiento posterior.

AUTOR: Mª Mar García Valverde

LESIONES MENISCALES

Una de las patologías más frecuentes en la actividad físico-deportiva, aunque no exclusiva de esta, son las lesiones de los meniscos. Estas estructuras se encuentran en algunas articulaciones. En este caso nos vamos a referir a la articulación de la rodilla, estructura en la que es muy frecuente su lesión.

La rodilla dispone de dos meniscos, uno situado en posición medial, conocido como menisco interno y otro en posición más lateral, o menisco externo. Los meniscos se interponen entre la meseta tibial y los cóndilos del fémur. Cuando se producen los movimientos en la articulación, los meniscos acompañan en ese desplazamiento a los cóndilos. De esa forma el mecanismo asegura que tanto en la flexión, extensión, rotaciones interna y externa y los deslizamientos, propios del ajuste preciso de la articulación, se mantenga la integridad de la misma.

Entre los meniscos interno y externo existen algunas diferencias morfológicas. El primero ocupa una menor superficie de contacto y posee una forma más ovalada, en forma de "C", menos cerrada en su porción interna, lo que se denominan cuernos o astas meniscales. Por su parte, el menisco externo, presenta un contorno más redondeado, en forma de "O", con una mayor superficie de contacto y en la que los cuernos meniscales están más próximos entre si. Esta diferencia anatómica, junto a las peculiaridades mecánicas de la rodilla, hacen que el menisco interno presente un mayor índice lesional.

La expansión del ligamento lateral interno y de los ligamentos menisco-rotulianos, también conocidos como alerones rotulianos, se adhieren a la cara externa del menisco interno.

Por lo tanto encontramos que algunas de las funciones de los meniscos son:
- Mejora de la congruencia articular, de manera que asegura la estabilidad del complejo cápsulo-ligamentoso.
- Disminución de la fricción entre las superficies óseas, al igual que el cartílago articular, para prevenir el desgaste de la articulación y preservarla de la artrosis.
- Amortiguación de las cargas soportadas por la presión axial y los movimientos rotacionales en carga, así como las fuerzas de reacción del suelo, que se dirigen en trayectoria ascendente.
- Permitir una mejor distribución de los elementos nutrientes de la articulación y eliminación de los desechos.

Pero, pese a todas esas propiedades mecánicas, como toda estructura, los meniscos tienen un límite de resistencia. De entre todas las fuerzas a las que se somete la articulación, la compresión más rotación es la peor tolerada por la rodilla. Es con ese movimiento cuando se producen las lesiones que afectan a los meniscos, pudiendo incluso comprometer la integridad de otras partes blandas, si la magnitud de la fuerza supera la resistencia física de las estructuras periarticulares.

De los dos meniscos, el que con más frecuencia se lesiona es el interno. En parte, la existencia de un valgo fisiológico de rodilla, hace que las presiones axiales, caigan con más intensidad en el compartimento medial de la rodilla. Además, el menisco interno está más “sujeto” a otras estructuras periarticulares, lo que hace que tenga menor capacidad de escape que el externo ante un movimiento forzado y rápido, pudiendo producirse entonces su lesión.

Las roturas meniscales pueden ser de distintos tipos, y un signo característico, aunque no siempre presente en las mismas, es el bloqueo de la rodilla. Esto se debe a que el fragmento roto ocupa parte del espacio articular, y puede suponer un tope a los movimientos de flexo-extensión de la rodilla. Así mismo, también suele aparecer dolor a nivel de la interlínea articular, incluso pudiendo proyectarse a la parte posterior de la articulación, según el extremo del menisco más afectado. También puede haber limitaciones tanto para la flexión profunda de rodilla como para la completa extensión de la misma.
Al tratarse de estructuras prácticamente avasculares, es imposible la reparación vía natural de las mismas, ya que al no llegarles sangre tampoco le llegan a través de ella los elementos necesarios para su remodelación. Es por esto que cuando existen lesiones meniscales más o menos importantes, se hace necesaria la reparación quirúrgica de las mismas. Sólo en determinadas roturas del menisco interno, cercanas a la zona donde penetra la pequeña irrigación que presenta, y en pacientes jóvenes, se intenta la sutura del menisco. En la mayoría de ocasiones, sin embargo, se realiza la extirpación del fragmento roto, siempre intentando preservar la mayor superficie meniscal posible, dado la importante función que tiene a nivel articular, como ya comentamos anteriormente.

La aparición de la cirugía por artroscopia ha supuesto un gran avance en el tratamiento de estas lesiones, dado su menor agresividad y la rapidez con la que se produce la recuperación funcional tras la misma.

Tras la misma, normalmente el paciente puede comenzar el apoyo con descarga parcial desde prácticamente el mismo día o al día siguiente de la intervención.
En los primeros días post-cirugía, es muy recomendable comenzar con ejercicios de carga completa en piscina, así como movilizaciones articulares dentro del agua.
Durante la recuperación funcional es importante comenzar con el trabajo isométrico a nivel de cuadriceps, isquiotibiales, adductores y abductores de rodilla.
En caso de que existiera edema en la articulación, también es importante realizar maniobras de drenaje linfático manual, así como ejercicios de estimulación del retorno venoso en posición declive.
Se debe recuperar la amplitud completa de movilidad a nivel articular, si es que hay limitación de la misma, haciendo hincapié en la restitución de los movimientos de rotación automática de la rodilla que acompañan a los movimientos fisiológicos de flexo-extensión, así como los deslizamientos en varo-valgo a nivel analítico articular.

También se trabajará la potenciación muscular del miembro inferior, comenzando con ejercicios que no sean de gran impacto a nivel articular, y trabajando tanto de forma concéntrica como excéntrica la contracción muscular a nivel de cuadriceps e isquiotibiales.
Así mismo, se deben ir trabajando de forma simultánea ejercicios propioceptivos a nivel del miembro inferior, pudiendo empezar con ejercicios en apoyo bipodal en plano estable e ir progresando y aumentando la dificultad en apoyo monopodal y superficie inestable.
Si al finalizar el programa de rehabilitación el paciente aún presentara algún dolor residual a nivel de la interlínea articular, sería conveniente revisar la posible presencia de puntos gatillo musculares a nivel de cuadriceps, adductores, etc que pudieran ser responsables de dicho dolor y cuya inactivación sería imprescindible para la completa resolución del cuadro doloroso.

AUTOR:  Mª Mar García Valverde.

EL HOMBRO: 360º DE MOVILIDAD.

En este número nos vamos a ocupar del complejo articular del hombro. Abordar el hombro requiere que tengamos en cuenta la gran complejidad anatómica y biomecánica de todas sus estructuras.

PATOLOGÍA DE LA CADERA

La cadera es una articulación con tres grados de libertad, denominada enartrosis. Permite movimientos en todos los planos, ya que es una esfera que encaja en una cavidad cóncava. Los dos extremos se encuentran tapizados por cartílago y la articulación se encuentra recubierta por la cápsula sinovial. En el interior de esa cápsula, el líquido sinovial permite la lubricación, nutrición y limpieza, además de amortiguar las presiones a las que es fuertemente sometida.

La cadera es la articulación que une el miembro inferior al tronco, a través de la pelvis. Las superficies articulares que la forman son la cabeza del fémur y la cavidad cotiloidea o acetábulo.
La cavidad se encuentra reforzada por una especie de manguito fibroso que aumenta la congruencia, disminuye la fricción y aporta estabilidad; es el rodete cotiloideo o labrum acetabular. En el centro de la cabeza femoral, se encuentra el ligamento redondo, que la une al fondo del acetábulo.
Si ya de por sí, la cadera tiene un gran congruencia, se encuentra reforzada por un conjunto de potentes ligamentos que la unen a la pelvis, iliofemoral (el más fuerte del cuerpo humano), isquiofemoral y pubofemoral. Todos forman un manguito que rodea la articulación y limitan la excesiva amplitud de movimiento.

Alrededor de estos se disponen el conjunto de músculos, los motores que permiten la gran variedad de movimientos de la coxofemoral. Flexo-extenxión, aducción y abducción y las rotaciones interna y externa, además del movimiento de circunducción. Los músculos se insertan por las caras anterior, posterior y laterales. Algunos son más largos y actúan con un mayor brazo de palanca y otros son más cortos y potentes, asegurando aún más la estabilidad.
La articulación debe tener una disposición anatómica, dentro de unos límites fisiológicos para garantizar su correcta función, lo se denomina coxa norma. Si el ángulo formado entre el eje diafisario del fémur y el cuello de este, es más cerrado, tendremos una coxa vara y si por el contrario está más abierto, nos encontraremos con una coxa valga. Todo lo que se salga de esas medidas fisiológicas, pondrá en peligro la integridad de la articulación.

La cadera está afectada por enfermedades y lesiones de diversa índole. Son frecuentes la displasia congética y la enfermedad de Perthes, ambas aunque por motivos distintos, producen deformidad y limitación de movimientos, que afectarán en el desarrollo, si no se tratan adecuadamente.
Las fracturas son frecuentes en las personas mayores afectadas de osteoporosis, debido a la fragilidad de la articulación y las fuertes presiones y tensiones a las que está sometida. En otras edades se producen por traumatísmos de alta energía, como los accidentes de tráfico.
Las artritis o inflamación, atienden a diversas causas, algunas pueden ser infecciosas, fruto de procesos sistémicos o tras cirugía. También se puede producir secundaria a enfermedades de tipo reumático.
La cadera en resorte, es otra de las afecciones comunes en esta articulación. No suele tener consecuencias graves, pero limita los movimientos y en ocasiones, provoca la aparición de trocanteritis, por la fricción reiterada del tensor de la fascia lata sobre el trocánter mayor del fémur.

Y ya que mencionamos la trocanteritis, explicar que esta es una inflamación de la bolsa serosa adyacente al trocánter mayor, superficie más externa y lateral de dicho hueso. Es frecuente su aparición en mujeres, probablemente debido a la mayor anchura de la pelvis femenina, lo que favorece el roce de los tejidos blandos anexos, produciendo inflamación y dolor locales. La presión en la posición de decúbito lateral, durante el descanso nocturno, favorece la inflamación y agrava el cuadro clínico.

La artrosis en esta articulación, denominada coxartrosis, es bastante frecuente en personas de edad avanzada y rara en jóvenes o antes de la quinta década de la vida. Se produce porque se desgasta el cartílago articular que recubre las superficies de contacto, por lo que se genera una fricción que afecta a la cortical del hueso. Este se deforma, por lo que los movimientos dejan de producirse con fluidez, pudiendo llegar a la rigidez total.

De los factores más influyentes sobre la artrosis de cadera se destacan: la edad, el sexo (más frecuente en hombres), obesidad y las características de la profesión o actividades físico-deportivas que realice el sujeto.
El síntoma más frecuente, junto a la limitación de la movilidad, es el dolor. La persona afectada suele quejarse de molestias en la ingle, que en ocasiones se irradian hacia el muslo en su cara interna o hacia la zona glútea. Inicialmente el dolor aparece al comenzar los movimientos, mientras la articulación se encuentra todavía fría y cuando se realiza mucha actividad o de forma intensa, por sobrecarga. En estadios avanzados de la patología, puede incluso impedir el descanso nocturno.
El diagnóstico se realiza mediante la anamnesis del paciente, por los signos clínicos en los test de movilidad y se puede confirmar mediante radiografía convencional, lo que nos indica el estado en el que está y el pronóstico en la evolución.
El tratamiento sintomático se puede llevar a cabo mediante farmacología, con antiinflamatorios y analgésicos. Las infiltraciones y los medicamentos para el cartílago, no tienen una gran eficacia en la cadera. Es recomendable el ejercicio físico activo y los estiramientos, para mejorar la movilidad articular. El trabajo muscular de los motores periféricos también es importante, para que la articulación trabaje compensada. Revisar el apoyo podal y la alineación del miembro inferior es también aconsejable. No es infrecuente encontrar problemas de cadera derivados de malos apoyos en el pie o por dismetrías de los miembros inferiores.

Hay que saber que la artrosis en cualquier articulación es un proceso degenerativo y a día de hoy irreversible, por lo que las medidas higiénicas son de vital importancia, para alargar la funcionalidad de las estructuras articulares. Finalmente, si la anquilosis o el dolor son muy severos, se puede recurrir a la cirugía de cadera. La intervención definitiva es la colocación una prótesis, en muchos casos total, que permite devolver la funcionalidad, aunque con limitaciones. El dolor desaparece rápidamente y la movilidad es recuperada en función del acortamiento muscular existente.

AUTOR: Mª Mar García Valverde.

EL SÍNDROME DEL MÚSCULO PIRAMIDAL

La compresión del nervio ciático por el músculo piramidal o piriforme y el gémino superior en su salida de la pelvis, produce una serie de síntomas y signos, que son los que se conocen como síndrome del músculo piramidal. Es una afección bastante frecuente en el campo de la actividad física y el deporte. A veces se la conoce como síndrome del conductor, puesto que afecta con relativa frecuencia a los profesionales del volante y sus signos empeoran en posición sedente, por la compresión y estiramiento del ciático.

El piramidal es un músculo de la pelvis, de los denominados pelvitrocantéreos y es el único que se origina en la cara anterior del sacro. Su origen tiene una superficie amplia y en forma de abanico se dirige hacia el fémur, para insertarse mediante un tendón en el borde superior del trocánter mayor. Una rama del nervio ciático, inerva al propio músculo, pero lo más importante es que el ciático en su trayecto descendente a lo largo del muslo, pasa muy próximo al músculo piramidal. Existe una variedad anatómica en el recorrido exacto del nervio, en la mayoría de los casos este pasa por debajo del piramidal, pero en algunas personas el nervio atraviesa el músculo; siendo esta una de las disposiciones más patológicas desde al punto de vista anatómico.La compresión del nervio produce síntomas de tipo sensitivo y motor. Es una afección bastante dolorosa y puede manifestarse en la deambulación y hacerse especialmente molesto cuando nos sentamos. Como todas las lesiones que afectan a los nervios, las sensaciones son poco tolerables, un dolor irritante que se alivia parcialmente en algunos cambios de postura, pero que termina por minar al paciente.

Es el principal rotador externo de cadera y actúa así cuando la articulación se coloca en posición neutra o extendida. A 90º de flexión se convierte en aductor y rotador interno de cadera. Posee una importante función estabilizadora en la articulación, ejerciendo una fuerza de coaptación en el acetábulo.El músculo piramidal tiene mucha importancia en la patología osteopática cuando se trata del diagnóstico de la pelvis y sacro. Este marca un eje de torsión sobre el que se asientan varias lesiones mecánicas. A partir de esas fijaciones podemos encontrar cadenas lesionales que van a generar patologías a distancia. Un piramidal espasmado provoca una rotación del sacro que debe ser compensada a lo largo de la columna vertebral en sentido ascendente, alcanzando incluso al occipital.

Los síntomas se producen a nivel local y pueden extenderse a la región lumbar, ingle, nalga, pierna y zona perineal. El dolor se puede confundir con el de una ciática, aunque suele ser menos intenso y la zona de extensión de las molestias es menor. Es necesario hacer un diagnóstico diferencial en una ciatalgia con una hernia discal lumbar.Para el diagnóstico se pueden utilizar desde test pasivos, de movilidad y técnicas instrumentales por imagen. La electromiografía es de utilidad para el diagnóstico diferencial. El acortamiento del piramidal suele producir una rotación externa del pie del mismo lado, cuando el sujeto permanece tumbado en posición de decúbito supino. No es una prueba concluyente, pero si la persona presenta los síntomas y aparece este signo, se ha de pensar en un posible acortamiento del piriforme. La ecografía y la resonancia magnética, pueden desvelar más información sobre la afectación de estas estructuras.Esta afectación suele responder bien al tratamiento conservador en la mayoría de los casos y en raras ocasiones se ha de recurrir a técnicas más invasivas, como la infiltración de corticoides-ozono o el abordaje quirúrgico, mediante una técnica descompresiva, para el nervio.

El tratamiento conservador incluirá largas sesiones de estiramientos para los músculos de la pelvis, tanto los que acceden a las caras anterior, como posterior y laterales. Hacer especial incapié en el estiramiento específico del piriforme. El tensor de la fascia lata también es muy relevante en la perpetuación de este síndrome. El piramidal, al ser el principal rotador externo de cadera se estira en rotación interna con una flexión de cadera de 90º.Las técnicas de spray-stretch, de tejidos blandos, músculo energía, terapia miofascial, punción seca y manipulaciones estructurales de alta velocidad y baja amplitud. Todas ellas están indicadas para el tratamiento fisioterápico. La meta es devolver el rango de movimiento fisiológico y disminuir el dolor. La electroterapia también puede estar indicada en el tratamiento. La aplicación de ultrasonidos se ha demostrado eficaz, pudiendo aplicarse mientras se acompaña de estiramiento del músculo. La iontoforesis, técnica que consiste en la administración de medicamentos de forma transcutánea utilizando la corriente eléctrica, puede ser otra opción. La magnetoterapia se ha mostrado como una de las técnicas más efectivas de entre los métodos instrumentales.

Al paciente es fundamental que se le indique la realización de un programa de estiramientos domiciliarios que debe realizar a diario y prolongado incluso cuando los síntomas desaparezcan para evitar recidivas. Como en toda afección mecánica es imprescindible llegar a la causa primaria de la lesión con el fin de evitar que se vuelva a producir. Incidir sobre un correcto mantenimiento de la postura, corregir posibles dismetrias, problemas podales o malos hábitos en la realización de las tareas habituales, de ocio o profesionales, ha de ser la meta final del tratamiento.

AUTOR: Mª Mar García Valverde.